別來無恙：再談恙蟲病

文／賴育民

別來無恙：再談恙蟲病

恙蟲病如未正確診斷及適當治療，
嚴重時可能導致昏迷、肺炎、心肌炎或休克。
未治療之個案死亡率可能高達60％，
但若投予適當的抗生素，死亡率可降至1％以下。

問題一：請問恙蟲病會傳染嗎？
答覆：恙蟲病是一種由立克次體病原引起的疾病。立克次體病原寄生在恙蟲若蟲的體內，經由叮咬而傳染給人類，此病不會有人傳人的感染，患者不用隔離。

2017年初，疾管署報告了屏東縣三地門大母母山發生19人同行的登山隊伍中，6人同時染患恙蟲病的群聚感染事件。憶起約二十年前筆者所屬的大學登山社也曾在大鬼湖會師之後，數名隊員感染恙蟲病，在急診留觀高燒了幾天才被前往照會的筆者診斷出來。依據疾管署疫情監測資料顯示，今年（2018年）截至3月底，國內已有67例恙蟲病病例確診，個案感染地以台東縣（20例）最多，其次為花蓮縣（15例）。臺灣全年皆有恙蟲病病例發生，於每年4~5月病例開始增加（部分是因為清明節的掃墓活動），6~7月為高峰期，全國各縣市均有恙蟲病病例報告，但以澎湖縣、臺東縣、花蓮縣、南投縣及金門縣個案較多。

叢林斑疹傷寒
恙蟲病的正式名稱是「叢林斑疹傷寒」（scrub typhus）。恙蟲是一種小蜘蛛（mite蟎），又稱為恙蟎，台灣地區主要病媒種類為地里恙蟎（Leptotrombidium deliense）。恙蟎在若蟲時期必須寄生在老鼠等山野小型哺乳類的體表吸血維生，登山者如果從附近經過，便有可能受到恙蟎叮咬而傳染致病。尤其是在東南部及離島中級山，對登山者是很大的威脅。
可能因為氣候變遷，台灣近年病例數及發生地區有增加及擴大的趨勢。起初以夏季東南部及離島為主，現在演變成全島全年皆有病例發生。恙蟲病在世界地理上的分布呈現三角形的區域，從日本北部至澳大利亞北部及巴基斯坦等地所構成，稱為Tsutsugamushi triangle，甚至喜馬拉雅山區也有恙蟲病的報告。
恙蟲病的臨床症狀
恙蟎的體型非常小，難以用肉眼辨識，咬人時也沒有任何感覺。其潛伏期約9~12天，許多山友可能在下山後才會發病，因而忽略了病因來自登山活動中的暴觸。主要臨床症狀有：
(1)持續高燒39℃以上：頭痛、全身痠痛，結膜炎等，類似流行性感冒的症狀，但恙蟲病的發生季節與流感不同。
(2)叮咬處近心端局部淋巴結發炎腫大：比如說，手被咬，腋下淋巴結腫大；腳被咬，腹股溝淋巴結腫大。
(3)焦痂（eschar）：類似我們被蚊蟲叮咬後又抓破的傷口結痂，但是恙蟲咬傷的傷口不痛也不癢。大約有50~80％患者可在被恙蟲叮咬處發現焦痂，是此病重要特徵。但是並非每個患者都會出現焦痂，所以找不到焦痂並無法排除恙蟲病的診斷。
(4)出疹：發燒第4~5天起，可能軀幹會出現紅色斑疹，繼而擴展至四肢及臉部，但數天後即消失。

問題二：請問恙蟲病是否難以診斷與治療？
答覆：恙蟲病的診斷與治療並不困難，難在醫師要想到這個病。

恙蟲病如未正確診斷及適當治療，嚴重時會合併昏迷、肺炎、心肌炎、休克等現象。未治療之個案死亡率可能高達60％，但經投予適當的抗生素之後，死亡率可降至1％以下。患者康復後對同型株立克次體會產生長期的免疫反應，但對異型株只有短暫的免疫力。若在數月內受到異型株感染只會產生溫和的症狀，但超過1年後感染異型株，則會產生典型的疾病症狀。若恙蟲病已為地方性疾病，生活在該地區的人，可能會感染多次恙蟲病，但之後通常為輕微或無症狀的感染。

恙蟲病的診斷與治療
如果是在登山後感到不適，就醫時務必將登山史（地點、期間）告訴醫師；如果發現身上有類似蟲咬傷之傷口，亦應提醒醫師檢視。臨床症狀和抽血檢驗恙蟲病立克次體抗體，均可協助診斷。治療方面，四環黴素（tetracycline）及偉霸黴素（doxycycline）均有效，新一代的quinolone藥物包括levofloxacin及moxifloxacin，在臨床上對恙蟲病的治療效果也不錯，雖然通常服藥兩天就會退燒，但用藥仍必須持續7~10天才能停藥，以避免停藥後又復發。

如何避免恙蟲叮咬？
恙蟲性喜濕熱、植被茂密的環境，高危險區是東南部及離島的中級山，以及較少人跡的小山，時序則以每年的4~7月為高峰期。
登山中應注意不要在叢草濃密處停留過久，不要在草叢中宿營或將營地附近的雜草砍除（必要時噴灑殺蟲劑）。行進間穿上膠鞋或登山鞋、綁腿、長衣褲及工作手套，同時在衣物及身體暴露處定時塗抹或噴灑蚊蟲嫌避劑（含敵避DEET的防蚊液）。並於離開草叢後儘快沐浴及換洗全部衣物，避免被恙蟎附著衣物而叮咬。如果發現身上已經有被不明蟲類咬傷的傷口，局部塗抺抗生素藥膏（如新黴素Neomycin）可減少發病機會。如果要通過已知感染率很高的山區如中央山脈南南段及蘭嶼等離島山區，可考慮口服偉霸黴素（doxycycline）預防，劑量是200mg每週服用一次，但下山後仍要持續服3~4週。
預防用藥部分應向旅遊醫學科醫師諮詢並請醫師開立。

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